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医保一体化改革政策变化解读
时间:2017-10-09

为进一步深化医疗保障体制改革,构建城乡一体化的基本医疗保险体系,推动社会保障城乡并轨,促进城乡、区域、行业和人群间标准水平衔接平衡,佛山市人民政府在20161227日印发了《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市基本医疗保险管理办法的通知》(佛府办[2016]60号)(以下简称《管理办法》),并在201711日起实施。本次医疗保险一体化改革整合了现行的职工医疗保险、居民医疗保险、门诊医保三项制度,建立由基本医疗保险一档、二档构成的医疗保险一体化制度,将涉及到全市近500万参保人。此次医疗保险一体化改革主要变化如下:

??? 、改革后,医保待遇将这样变化

??? 201711日起,居民的医疗待遇水平将大幅提升,与职工保持一致水平。医保待遇项目包括住院(含家庭病床)、门诊特定病种、门诊慢性病种、普通门诊、一次性生育医疗补贴、个人账户(选择二档参保才有哦)等基础待遇和大病保险的保障待遇。

1.统一住院报销待遇(含家庭病床):职工参保人将不分在职和退休,统一报销比例和起付线,起付线分别是一类医疗机构300/次,二类医疗机构600/次,三类医疗机构1200/次。报销比例分别是一类医疗机构95%,二类医疗机构90%,三类医疗机构85%,其中恶性肿瘤手术治疗、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植手术治疗住院的基金支付90%。这里的医疗机构报销比例将不再按卫生级别核定。

2.统一职工和居民的门特病种数量及报销比例:门特共设16个病种,不设起付线,报销比例与住院一致,重特大疾病在三类医疗机构的报销比例为90%。年度限额分为三档,低档限额为4500-5500元,中档限额4-4.5万元,高档限额为10万元。其中,居民身份参保人的门特病种新增加了3个。

3.建立门诊慢性病种:从原来的门诊特定病种中选取22种慢性疾病,如糖尿病、高血压病、血友病等列为门诊慢性病种(居民身份参保人的门慢病种新增加了15个),不设起付线,报销比例分别为一类医疗机构85%,二类医疗机构80%,三类医疗机构75%,年度限额为45005500元,而恶性肿瘤非放、化疗年度限额为1.5万元。

4.取消“居民门诊基本医疗保险制度”:普通门诊作为基本医疗保险的待遇之一,实行市级统筹。引导参保人主动基层就医,报销比例分别为:一类医疗机构为90%,二类医疗机构为70%,三类医疗机构为40%

药品范围:《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》范围内属于甲类药品的费用,100%纳入普通门诊核报范围;属于乙类药品及医院制剂的费用,60%纳入普通门诊核报范围。中草药每诊次不超过3剂、每剂按不超过6元纳入核报范围。

诊疗范围:三大常规、心电图、黑白B超、胸透、血糖监测。

5.提高居民身份女性参保人一次性生育医疗补贴:阴式分娩从1000元提高到1500元,剖宫产及双胎以上妊娠分娩从1500元提高到3000元。

6.门特病种待遇全部提高:门特病种报销与同级别医院住院报销比例一致。门慢病种在一级医院的报销比例也提高了10-15%

7.取消90天待遇等待期:以职工身份参保的参保人和以居民身份中途参保的特殊人群(新生儿除外)成功缴费的,从缴费达账的次月起享受基本医保待遇(个人账户待遇除外)。职工身份参保人连续按月缴费未满3个月的,期间发生医疗费累计最高支付限额为5000元,超过5000元以上部分不计入大病保险支付范围。

8.提高居民最高支付限额:居民身份参保人最高支付限额从20万元提高至为30万元。职工连续按月缴费满3个月的,最高支付限额为30万元。

??? 二、大病保险报销额度大幅增加

大病保险的赔付范围包括自付部分医疗费用补偿和重特大疾病特殊药品费用补偿两部分。

1.自付部分医疗费用补偿:从原来的20万元提高至30万元。参保人在一个自然年度内,发生的自付部分、纳入大病保险赔付范围的医疗费用,累计不足2万元的部分,由个人承担;累计超过2万元(含)至5万元的部分,由大病保险资金支付60%;累计超过5万元(含)至10万元的部分,由大病保险资金支付70%;累计超过10万元(含)以上的部分,由大病保险资金支付80%最高支付限额为30万元。

2.重特大疾病特殊药品费用补偿:一个自然年度内参保人在市内定点医疗机构或重特大疾病特殊药品指定药店发生的重特大疾病特殊药品费用,在3万元以上、15万元以内(含15万元)的,由大病保险资金支付70%。即最高支付 8.4万元。

*市内重特大疾病特殊药品指定药店名单、重特大疾病病种及治疗性特殊药品范围请在区人社局网站查阅《佛山市人力资源和社会保障局关于公布大病保险重特大疾病特殊药品补偿目录和购药指定药店的通知》

三、申报时间、缴费标准都有变化

变化1:社保年度改为自然年度:医疗保险的缴费年度从原来的每年71日至次年630日(社保年度)调整为每年11日至1231日(自然年度)。各项待遇的年度限额也调整为按自然年度计算。

变化2:申报缴费时间从年中改为年底:由于年度计算变化,居民申报缴费时间从原来的每年4-6月改为10-12月,2017年为新旧制度衔接期,因此居民要在2016年年底前为2017年自然年度申报缴费。职工需在1220日前通过单位向地税部门申报参加一档还是二档,逾期未申报的,视为参加一档。

变化3:缴费标准有变:职工以我市上上年度在岗职工月平均工资为基数,居民以我市上上年度居民可支配收入为基数。

基本医保设一档和二档,费率分别是:

职工参加一档的总费率为4.5%,其中职工个人为0.5%,用人单位为4%;职工参加二档的总费率为5.5%,其中职工个人为1.5%(二档设置个人账户,其中1%进入个人账户基金),用人单位为4%

灵活就业人员参加基本医保一档,总费率是4.5%,全部由个人缴交。

居民参加基本医保一档,居民个人为1.2%,财政补贴部分用三年时间达到2.8%,分别为20171.8%20182.3%,从2019年起为2.8%

变化4:建立正常的缴费增长机制:按照相关规定建立起正常的缴费增长机制,职工以佛山市上上年度在岗职工月平均工资为基数,居民以我市上上年度居民可支配收入为基数,缴费标准每年随基数调整相应调整。实际上职工的缴费每年随基数上升而略有上升的,居民改革前缴费标准是三年没有变化的,改革后也将每年随基数上升而略有上升。

?来源:南海区人力资源和社会保障局、南海区社会保险基金管理局

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